Отправлено: 07.04.07 12:56. Заголовок: Выбор оптимального препарата для лечения головокружений различной этиологии

Головокружение является одним из наиболее частых симптомов, встречающихся в медицинской практике. По данным Oosterveld W.J. [1], оно выявляется приблизительно у 5% больных на приеме у врача общей практики и у 10% процентов – врача–отоларинголога. В последние годы для купирования приступов головокружения различной этиологии врачи достаточно широко стали применять Бетасерк (бетагистина дигидрохлорид).
История вопроса
Дигидрохлорид бетагистина имеет структурное сходство с гистамином. В 1910 году Dale H.H. обнаружил, что гистамин входит в состав многих тканей млекопитающих, однако лишь 30 лет назад Джорж Шембо [2] впервые использовал это соединение для купирования приступа головокружения при болезни Меньера (водянки лабиринта). Ученый предположил, что водянка лабиринта имеет аллергическое происхождение и экзогенный гистамин усиливает выработку гистаминазы, которая уничтожает эндогенный гистамин. Хотя внутривенное введение гистамина применялось для купирования приступов головокружения, он вызывал много побочных эффектов (головная боль, диплопия, рвота, сердцебиения и др.). Кроме того, отмечались трудности в применении и подборе дозы препарата. Возникла необходимость в создании лекарственного средства, которое, являясь аналогом гистамина, вместе с тем было бы простым в применении, имело бы фиксированную дозировку и минимальное количество побочных эффектов. Подобное соединение (бетагистина дигидрохлорид) было синтезировано в 1941 году, а в качестве препарата для лечения болезни Меньера (Бетасерка) – зарегистрирован в Европе в 1970 году.
Химическое строение, фармакокинетика
и механизм действия Бетасерка
Химически Бетасерк представлен в виде бетагистина (2–[2–(метиламино)этил] пиридин) дигидрохлорида. Хотя препарат и имеет структурное сходство с гистамином, однако не вызывает тех побочных эффектов, которые отмечаются при приеме гистамина. Кроме того, Бетасерк выпускается в таблетированной форме 24 мг. Эффективная суточная доза препарата 48 мг: 24 мг х 2 раза в сутки. Курс приема может составлять 2, 3, 6 и более месяцев. Препарат имеет период полувыведения – 3–4 часа, экскретируется с мочой в течение 24 часов, имеет низкий коэффициент связывания с белками плазмы.
Фармакологические эффекты Бетасерка связаны с его воздействием на гистаминовые H1–, H3–рецепторы. Необходимо напомнить, что различают три типа гистаминовых рецепторов: H1, H2 (постсинаптические), H3 (пресинаптические). Активация H1–рецепторов приводит к расширению капилляров. Функции H1–рецепторов, расположенных в центральной нервной системе, находятся пока еще в процессе изучения. H3–рецепторы локализуются на пресинаптических мембранах синапсов и регулируют высвобождение гистамина и других нейромедиаторов. Выявлено, что плотность гистаминовых рецепторов зависит от их локализации (она особенно высока в области сосудистой полоски внутреннего уха, задней части гипоталамуса).
Фармакологические эффекты Бетасерка связаны с активацией H1– и блокированием H3–гистаминовых рецепторов [3,4]. Агонистическое воздействие на H1–рецепторы приводит к вазодилатации и улучшению кохлеарного и вестибулярного кровотока [5]. Блокада H3–рецепторов вызывает ингибирование импульсной активации ампулярных клеток внутреннего уха и вестибулярных ядер ствола мозга [6]. Кроме того, увеличение концентрации гистамина, отмечающееся при блокаде H3–рецепторов, также приводит к вазодилатации.
Таким образом, фармакологическое воздействие Бетасерка на вестибулярный аппарат многокомпонентно:
а) на уровне периферического звена препарат оказывает вазодилатирующий эффект, вызывая улучшение кровотока внутреннего уха. Это происходит за счет активации H1–рецепторов и опосредованно через блокаду H3–рецепторов, за счет увеличения концентрации гистамина при блокаде H3–рецепторов. Кроме того, ингибируется импульсная активность ампулярных рецепторов внутреннего уха (за счет блокады H3–рецепторов);
б) на уровне центрального звена нормализуется электрическая активность вестибулярных ядер ствола мозга (блокада H3–рецепторов).
Некоторые аспекты вневестибулярного воздействия Бетасерка. Было выявлено, что препарат улучшает не только кровоток во внутреннем ухе, но и базилярный кровоток, а также усиливает перфузию крови в мозжечке [7,8].
Кроме того, Бетасерк улучшает венозный отток из полости черепа [9]. Необходимо напомнить, что затруднение венозного оттока из полости черепа ведет к переполнению венозного русла, которое вызывает ишемию структур лабиринта, поступление из венозного русла продуктов метаболизма, раздражение рецепторов, возникновение гидропса лабиринта и провоцирует приступ головокружения. Затруднение венозного оттока из синусов черепа обычно отмечается при артериальной гипертензии (АГ) [10]. При повышении АД происходит открытие атрио–венозных шунтов и сброс крови из артериальной в венозную систему. Больные АГ составляют 31% в структуре больных с головокружением.
Бетасерк устраняет ощущение шума и звона в ушах, улучшает слух (данные тональной аудиометрии) у больных с острым нарушением слуха [11]. Это связано с улучшением кровоснабжения в области внутреннего уха (в частности, в области сосудистой полоски улитки).
Классификация и краткая
характеристика головокружений
Под головокружением (вертиго) подразумевают иллюзорное движение окружающих человека предметов или человека вокруг предметов. Головокружение является симптомом и может сопровождать более чем 80 заболеваний. В недавнем исследовании, проведенном в Институте неврологии, было выявлено, что жалобы на головокружение в неорганизованной популяции предъявляют около 3,2% человек. Среди мужчин головокружение встречается реже (17,2%), чем среди женщин (44,6% случаев) [12].
Различают системные (истинное, вестибулярное) и несистемные (невестибулярные) головокружения. Системные головокружения возникают при различных нарушениях структур вестибулярного анализатора, несистемные – не связаны с поражениями вестибулярного аппарата. Примерами последних являются головокружения, возникающие при анемии, ортостатической гипотензии, поражении структур, обеспечивающих пространственную координацию и т.д.
В свою очередь, системные (истинные) головокружения можно классифицировать в зависимости от уровня поражения вестибулярного анализатора. Головокружения могут быть вызваны: периферическим (внутри лабиринта), промежуточным (вестибулярная порция между пирамидой и мозговым веществом задней черепной ямки), центральным (вестибулярные ядра ствола, расположенные в задней черепной ямке – кора головного мозга) уровнем поражения вестибулярного анализатора. Некоторые врачи и исследователи объединяют периферический и промежуточный уровни в периферический уровень поражения. Необходимо напомнить, что лабиринт иннервируется VIII черепно–мозговым нервом и его отростки оканчиваются в вестибулярных ядрах ствола (задняя черепная ямка), которые, в свою очередь, взаимосвязаны с мозжечком, корой больших полушарий и другими отделами нервной системы (зрительным, проприоцептивным, экстрапирамидным, спинальным).
Примерами периферических и промежуточных ветибулярных расстройств являются болезнь Меньера, вестибулярный нейронит, осложнения гнойного отита, невринома VIII нерва и др. Вестибулярные расстройства при поражениях центрального уровня могут возникать при опухолях мозжечка, ствола мозга, височной эпилепсии, стволовых энцефалитах и др. Причины поражения вестибулярного анализатора различны: вирусная и бактериальная инфекция, соли тяжелых металлов, прием ототоксичных антибиотиков, травматические поражения различных областей аппарата, кровоизлияния и тромбозы артерий, кровоснабжающие вестибулярные структуры и проч.
Лечение системных головокружений базируется на терапии основного заболевания. Для купирования приступов головокружения необходимо применять препараты, улучшающие кровоток внутреннего уха и нормализующие импульсную активность вестибулярного аппарата. Для этих целей широко применяют Бетасерк – 48 мг/сут. Для устранения тошноты применяют метоклопрамид, домперидон. В некоторых случаях целесообразны адаптационные тренировки вестибулярного аппарата. Необходимо отметить, что применение циннаризина вызывает сонливость, нарушение психомоторных реакций, в то время как прием Бетасерка не вызывает нарушений адаптационных процессов. Кроме того, при оценке затрат на лекарства, коэффициент «затраты – эффективность» по критерию «разность средних значений функциональных нарушений в начале и в конце исследования» составил для Бетасерка – 6037 руб., для циннаризина – 8924,4 руб. [13]. При сопоставлении эффективности в лечении вестибулярных расстройств циннаризина и Бетасерка у больных с мигренью было выявлено, что последний более эффективен в лечении головокружений, его можно использовать не только как вертиголитический препарат, но и для профилактики возникновения приступов мигрени [14].
Механизмы воздействия Бетасерка
на приступы головокружения,
сопровождающие наиболее
распространенные заболевания
Рассмотрим механизмы воздействия Бетасерка на приступы головокружения, сопровождающие наиболее распространенные заболевания.
Головокружения при вертебро–базилярной недостаточности (ВБН). ВБН рассматривается международной классификацией как «Синдром вертебробазилярной артериальной системы» в рубрике «Сосудистые заболевания нервной системы». Таким образом, ВБН имеет сосудистую природу и рассматривается, как обратимое нарушение функций мозга, вызванное уменьшением кровоснабжения области, питаемой позвоночной и сонной артериями. Основная причина, ведущая к развитию стеноза этих артерий – атеросклеротические процессы, происходящие в сосудах [14]. Несмотря на обратимый характер симптомов, у больных ВБН можно обнаружить морфологические изменения мозгового вещества, нередко вестибулярных ядер ствола, являющихся последствием перенесенной церебральной ишемии. Вместе с тем у данной группы больных отмечаются возрастные изменения вестибулярной системы, снижение ее компенсаторных способностей. Характерным симптомом ВБН является остро возникающее головокружение. Применение Бетасерка у больных с ВБН оправдано по нескольким причинам: препарат улучшает микроциркуляцию лабиринта, улучшает мозговой кровоток. Показано, что длительный прием Бетасерка приводил к нарастанию линейной скорости по артериям вертебро–базилярной системы у больных с головокружениями сосудистого происхождения [7].
Головокружения у больных с артериальной гипертензией. Общеизвестно, что гипертоническая болезнь занимает одно из лидирующих мест в структуре заболеваемости и смертности. Как показало исследование, проведенное в нашем центре, около половины больных артериальной гипертензией (АГ) жалуются на головокружение [14]. Было выявлено, что основной причиной возникновения головокружений у этой группы больных являются хронические двухсторонние изменения вестибулярной системы, связанные с нарушением кровоснабжения и метаболизма вестибулярных структур. Подобные нарушения в основном связаны со стенозом сонных и позвоночных артерий, в некоторых случаях и слуховой артерии вследствие их атеросклеротического поражения. Кроме того, хронические изменения вестибулярных структур могут быть следствием затруднения венозного оттока из венозных синусов полости черепа, причиной которого является повышенное артериальное давление. Исходя из сказанного выше, применение Бетасерка у больных с АГ и головокружением оправдано по нескольким причинам: препарат улучшает микроциркуляцию лабиринта, мозговой кровоток и, кроме того, устраняет нарушение венозного оттока из полости черепа. Исследование, проведенное в нашем Центре, показало [16], что длительный прием Бетасерка в комбинации с антигипертензивными препаратами больными с АГ и головокружениями оказывает благоприятный эффект не только на головокружения, но и на качество жизни (КЖ), неврологический статус больных. При сопоставлении воздействия только антигипертензивной терапии и комбинации антигипертензивных препаратов и Бетасерка на КЖ больных этой группы выявлено, что комбинированный прием препаратов приводит к улучшению всех составляющих КЖ, в то время как терапия только антигипертензивными лекарственными средствами – лишь некоторых. Кроме того, длительный прием комбинации антигипертензивных препаратов и Бетасерка оказывает более выраженное благоприятное воздействие на неврологический статус, чем только антигипертензивная терапия. Необходимо отметить, что подобная комбинация обладает не только хорошей эффективностью, но и переносимостью.
Таким образом, Бетасерк может широко применяться для лечения системных головокружений различного генеза, так как препарат обладает хорошей эффективностью, хорошо переносится больными и может сочетаться с другими препаратами.